Verslaglegging – Algemeen

In de verslaglegging dienen een aantal punten beschreven te worden: het uitgevoerde protocol en puntsgewijs bevindingen, gevolgd door conclusie. Om de leesbaarheid van de verslagen te verhogen, kan men zich beperken tot een samenvatting met de essentie:

  1. Wat is er waar en hoe gemeten?
  2. Kort puntsgewijs de bevindingen (normaal en/of afwijkingen, dus niet alle items die normaal zijn separaat).

Voor de meest voorkomende vraagstellingen, kan men zich dan beperken tot aanwezigheid van verdikking van de zenuw op specifieke punten, nevenbevindingen (indien van toepassing) en eventuele hypervascularisatie. Schrijf een heldere conclusie met de belangrijkste bevindingen en (indien van toepassing) relatie met etiologische diagnose.

Morfologische bevindingen, die buiten de dichotome categorie van verdikt boven specifieke afkapwaarde vallen (AVM, compressie door shunt, neuroom, neurinoom, cyste en ganglion, schwannoom, neurofibroom en andere zeldzame perifere zenuwtumoren) moeten in meerdere richtingen worden gedocumenteerd met heldere annotaties. Beschrijf systematisch wat er gezien wordt bij echografie:

  1. Aard en relatie tot zenuw (is er verandering van integriteit? Zo ja, beschrijf hoe deze veranderd is) en/of andere omliggende structuren
  2. Locatie en omvang.

Bij verslaglegging van traumatisch zenuwletsel dienen zowel bij de beoordeling als verslaglegging een aantal elementen categorisch aan bod te komen:

  1. Integriteit van zenuw (intact of (partiële) neurotmesis/axonotmesis)
  2. Zenuwverdikking(en), zowel ter plaatse van het inwerkend letsel als ter hoogte van distale/proximale ophangpunten (double trouble))
  3. Aanwezigheid van traumatisch neuroom (zowel ter plaatse van het inwerkend letsel als ter hoogte van distale/proximale ophangpunten (double trouble)),
  4. Relatie met omliggende structuren (hematoom, callus vorming, plaatwerk of schroeven).