Normaalwaarden – Introductie

Zenuwdikte wordt met echografie gemeten binnen de hyperechogene rand (epineurium) van de zenuw, omdat het onderscheid met omliggend bindweefsel niet goed mogelijk is. De daadwerkelijke dikte van zenuwen wordt met echo dus altijd iets onderschat. Om ongewenste variatie in het meten van zenuwdikte te voorkomen mag de vergoot-functie (op echo-apparatuur heet dit vaak ‘zoom’) enkel gebruikt worden bij het identificeren en documenteren van de zenuwstructuren, maar dient het gebruik ervan bij de metingen zelf vermeden te worden (dit leidt nl tot kunstmatig ruimere afgrenzing en dus grotere omvang zenuw) [1]. Anatomische referentiepunten vormen weliswaar een belangrijk herkenningspunt voor de identificatie van de zenuw met echografie, maar de werkelijke locatie kan daarbij de nodige variatie vertonen [2]. De echografische metingen van zenuwdikte zijn niet alleen betrouwbaar (vooral in armzenuwen, wat grotere variatie in beenzenuwen en plexus), maar ook in relatief korte tijd te leren [3-9].

Er zijn verscheidene normaalwaarden voor echografie gepubliceerd voor dikte van verschillende zenuwen bij volwassenen, echter beperkt voor kinderen [10-18]. Belangrijk gegeven hierbij is dat het een niet normale verdeling betreft en er voor de afkapwaarde vaak wordt uitgegaan van 2 standaarddeviaties (+2SD) boven het gemiddelde of de mediaan. In sommige gevallen zullen metingen bij gezonde subjecten dus boven deze afkapwaardes vallen, zonder dat er sprake is van afwijkende zenuwdikte. Als basisregels geldt op de volwassen leeftijd:

  • Gemengde armzenuwen < 9mm2 (uitzondering n. medianus thv carpale tunnel)
  • Sensibele takken < 3mm2
  • N. ischiadicus > n. tibialis > n. peroneus
  • Plexus wortels > trunci; fasciculi enkel als geheel meten (druiventros)
  • Verschil L vs R < 2mm2

Er zijn normaalwaarden voor individuele zenuwen en zenuwsegmenten, die vooral zijn gebaseerd op gezonde controles van Kaukasisch ras [10-18]. Er zijn aanwijzingen dat deze verdeling van normaalwaarden verschilt van andere populaties (Azië en Amerika) en afhankelijk is van leeftijd [16, 17, 19-23]. Voor kinderen zijn er thans nog weinig normaalwaarden beschikbaar [17, 24, 25].

De verschillende scoringssystemen zijn gepubliceerd voor beoordeling van echogeniciteit en fasciculaire patronen, zijn veelal ordinaal en semi-kwantitatief [26]. De toegevoegde diagnostische waarde hiervan is waarschijnlijk beperkt en de klinische relevantie ligt meer in het beschrijven van focale afwijkingen hiervan bij tumoren en traumatisch zenuwletsel. Een gestructureerde beschrijving van de echo-bevindingen (i.p.v. losse kreten), kan dan net als bij andere beeldvormende modaliteiten helpen om tot een zinvolle radiologische differentiaaldiagnose te komen. Tenslotte is het ook mogelijk om het aspect van het epineurium kwalitatief te beoordelen, met als kanttekening dat dit vaak naadloos overgaat in omliggende bindweefselstructuren. Verder is nog onbekend of er systematische verschillen zijn tussen zenuwen (bijv. arm vs been, gemengd vs sensibele tak) en zenuwsegmenten (proximaal vs distaal, binnen de plexus), leeftijd en geslacht voor deze echoparameters.

 

Referenties

  1. Jelsing, E.J., et al., The effect of magnification on sonographically measured nerve cross-sectional area. Muscle Nerve, 2015. 51(1): p. 30-4.
  2. Falyar, C.R., K.M. Shaffer, and R.A. Perera, Localization of the brachial plexus: Sonography versus anatomic landmarks. J Clin Ultrasound, 2016. 44(7): p. 411-5.
  3. Aleman, L., et al., Reproducibility of sonographic measurements of the median nerve. J Ultrasound Med, 2008. 27(2): p. 193-7.
  4. Alshami, A.M., et al., Reliability and size of the measurement error when determining the cross-sectional area of the tibial nerve at the tarsal tunnel with ultrasonography. Ultrasound Med Biol, 2009. 35(7): p. 1098-102.
  5. Kluge, S., et al., Inter- and intraobserver reliability of predefined diagnostic levels in high-resolution sonography of the carpal tunnel syndrome – a validation study on healthy volunteers. Ultraschall Med, 2010. 31(1): p. 43-7.
  6. Impink, B.G., et al., Repeatability of ultrasonographic median nerve measures. Muscle Nerve, 2010. 41(6): p. 767-73.
  7. Tagliafico, A., et al., Reliability of side-to-side ultrasound cross-sectional area measurements of lower extremity nerves in healthy subjects. Muscle Nerve, 2012. 46(5): p. 717-22.
  8. Cartwright, M.S., et al., Validity and reliability of nerve and muscle ultrasound. Muscle Nerve, 2013. 47(4): p. 515-21.
  9. Garcia-Santibanez, R., et al., Nerve ultrasound reliability of upper limbs: Effects of examiner training. Muscle Nerve, 2018. 57(2): p. 189-192.
  10. Cartwright, M.S., et al., Ultrasonographic reference values for assessing the normal median nerve in adults. J Neuroimaging, 2009. 19(1): p. 47-51.
  11. Haun, D.W., J.C. Cho, and N.W. Kettner, Normative cross-sectional area of the C5-C8 nerve roots using ultrasonography. Ultrasound Med Biol, 2010. 36(9): p. 1422-30.
  12. Won, S.J., et al., Measurement of cross-sectional area of cervical roots and brachial plexus trunks. Muscle Nerve, 2012. 46(5): p. 711-6.
  13. Won, S.J., et al., Reference values for nerve ultrasonography in the upper extremity. Muscle Nerve, 2013. 47(6): p. 864-71.
  14. Boehm, J., et al., High-resolution ultrasonography of peripheral nerves: measurements on 14 nerve segments in 56 healthy subjects and reliability assessments. Ultraschall Med, 2014. 35(5): p. 459-67.
  15. Goedee, H.S., et al., Diagnostic value of sonography in treatment-naive chronic inflammatory neuropathies. Neurology, 2016.
  16. Cartwright, M.S., et al., Cross-sectional area reference values for nerve ultrasonography. Muscle Nerve, 2008. 37(5): p. 566-71.
  17. Cartwright, M.S., et al., Nerve cross-sectional area in extremes of age. Muscle Nerve, 2013. 47(6): p. 890-3.
  18. Kerasnoudis, A., et al., Cross sectional area reference values for sonography of peripheral nerves and brachial plexus. Clin Neurophysiol, 2013. 124(9): p. 1881-8.
  19. Sugimoto, T., et al., Ultrasonographic reference sizes of the median and ulnar nerves and the cervical nerve roots in healthy Japanese adults. Ultrasound Med Biol, 2013. 39(9): p. 1560-70.
  20. Burg, E.W., L. Bathala, and L.H. Visser, Difference in normal values of median nerve cross-sectional area between Dutch and Indian subjects. Muscle Nerve, 2014. 50(1): p. 129-32.
  21. Bathala, L., et al., Normal values of median nerve cross-sectional area obtained by ultrasound along its course in the arm with electrophysiological correlations, in 100 Asian subjects. Muscle Nerve, 2014. 49(2): p. 284-6.
  22. Bedewi, M.A., et al., Estimation of ultrasound reference values for the upper limb peripheral nerves in adults: A cross-sectional study. Medicine (Baltimore), 2017. 96(50): p. e9306.
  23. Bedewi, M.A., et al., Estimation of ultrasound reference values for the lower limb peripheral nerves in adults: A cross-sectional study. Medicine (Baltimore), 2018. 97(12): p. e0179.
  24. Yiu, E.M., et al., Peripheral nerve ultrasound in pediatric Charcot-Marie-Tooth disease type 1A. Neurology, 2015. 84(6): p. 569-74.
  25. Rasenack, M., et al., Ultrasonographic reference values for peripheral nerves and nerve roots in the normal population of children and adolescents: study protocol for an observational-prospective trial. BMJ Open, 2016. 6(12): p. e014662.
  26. Telleman, J.A., et al., Nerve ultrasound in polyneuropathies. Muscle Nerve, 2018. 57(5): p. 716-728.