Normaalwaarden – CTS

Over de diagnostische waarde van zenuwechografie bij CTS zijn met name de laatste 10j veel publicaties verschenen [1, 3-5, 7, 8, 12, 24-26]. De belangrijkste beperkingen zijn naast verschillen in studie populaties (veelal verschillend in opbouw, prevalentie van CTS en soms ook selectie bias), EMG (wel/niet opwarmen en gestandaardiseerde afstanden (mbt interneurale vergelijkingstesten), aantal testen en afkapwaarden) en echoprotocollen (aantal meetpunten en afkapwaarden), gebruikte echo-apparatuur (<12MHz, 12-15MHz of >15-18MHz en >18MHz), ervaring en blindering echografisten.

Voor de Nederlandse populatie lijkt een afkapwaarde van zenuwdikte van de n. medianus thv de carpale tunnel >11mm2 de beste sensitiviteit en specificiteit te hebben[1]. De afkapwaarde voor bifide n. medianus ligt hoger: > 14mm2 (= som beider delen). De diagnostische waarde is daarmee even groot als die van EMG, waardoor in de herziene CTS-richtlijn is gekozen om deze testen gelijkwaardig aan elkaar te stellen, waarbij de voorkeur naar echografie uit gaat (is patiëntvriendelijker dan het EMG). Het is mogelijk dat in andere populaties een lagere of juist hogere waarde soms een betere afkapwaarde vorm (bijv. Aziatische respectievelijk Amerikaanse populaties). Deze afkapwaarde is alleen van toepassing op de populatie volwassenen met ‘klassiek CTS’, niet op kinderen (onderschatting) of patiënten met CTS gesuperponeerd op polyneuropathie (overschatting (verdikkingen thv drukpunten komt vaker voor bij polyneuropathieën, ook als er geen CTS-klachten zijn), postoperatief (mn niet zonder uitgangswaarde na operatie). Een belangrijke aanwijzing voor de praktijk, is het gegeven dat men de gehele carpale tunnel dient te scannen (proximaal en distaal) en op dikste punt meet (zn op 2 punten), om vals negatieve testen te voorkomen [2, 3]. De mate van verdikking van de n. medianus thv carpale tunnel, lijkt ook overeen te komen met ernst van CTS [1, 24]. Helaas is er wel veel overlap in spreiding van zenuwdikte tussen de ordinale categorieën van CTS op EMG, dus echo leent zich niet om de ernst van het CTS klinisch mee te definiëren [27].

Andere scoringsmethoden zijn ratio tussen zenuwdikte carpale tunnel vs pols (>1.5), mate van vervormbaarheid/afplatting [8, 9]. De diagnostische waarde van deze aanvullende scoringsmethoden lijkt in de praktijk beperkt [22]. Aanwezigheid van hypervascularisatie bij zenuwechografie thv carpale tunnel is mogelijk geassocieerd met ernstiger CTS [10, 11, 13, 14], maar hiervoor zijn meer studies nodig om deze mogelijke relatie in meer detail te onderzoeken [12]. Hetzelfde geldt voor afname in sono-elasticiteit van bij CTS [15-20].

Na CTS-release/injectie neemt de zenuwdikte weer af [28-31]. Postoperatief kan het wel zinvol zijn om bij ontbreken van uitganswaarde na operatie een echo te doen bij persisterende of hernieuwde klachten, om littekenweefsel, hematoom en mate van klieving ligamentum carpi transversum te beoordelen. Tenslotte, kan zenuwechografie ook klinisch relevante morfologische relaties aan het licht brengen die met enkel functie onderzoek gemist worden: bifide n. medianus en persisterende a. mediana, tenosynoviitis, accessoire spier of andere structurele afwijkingen buiten de n. medianus in carpale tunnel (bijv. ganglion, fibroom, etc.).

Ziekte-specifieke afkapwaardenSensitiviteitSpecificiteit
- CSA>11mm270-84% [1-3]95% [1]
+ screening gehele carpale tunnel 10-15% [2, 3]
Andere CSA >10-14mm230-100% [4, 5]57-100% [4, 5]
EMG + echo90% [6, 7]
Mogelijk diagnostische waarde
- CSA-ratio (carpale tunnel/onderarm) >1.5[1, 4, 5, 8, 9]
- hypervascularisatie[5, 10-14]
- elastografie[15-20]
Geen toegevoegde diagnostische waarde
- afplatting/vervormbaarheid[5, 21, 22]
Overige diagnostische bevindingen
- bifide n. medianus (CTS-afkapwaarde = som 2 delen >14mm2)
- persisterende a. mediana
- tenosynovitis
- Overige structurele afwijkingenGanglion/cyste, litteken, accessoire spier
hematoom, verdikt epineurium,
neuroom/fibroom [23]

Referenties

  1. Visser, L.H., M.H. Smidt, and M.L. Lee, High-resolution sonography versus EMG in the diagnosis of carpal tunnel syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2008. 79(1): p. 63-7.
  2. Paliwal, P.R., et al., Does measuring the median nerve at the carpal tunnel outlet improve ultrasound CTS diagnosis? J Neurol Sci, 2014. 339(1-2): p. 47-51.
  3. Csillik, A., et al., The significance of ultrasonographic carpal tunnel outlet measurements in the diagnosis of carpal tunnel syndrome. Clin Neurophysiol, 2016. 127(12): p. 3516-3523.
  4. Beekman, R. and L.H. Visser, Sonography in the diagnosis of carpal tunnel syndrome: a critical review of the literature. Muscle Nerve, 2003. 27(1): p. 26-33.
  5. Roll, S.C., J. Case-Smith, and K.D. Evans, Diagnostic accuracy of ultrasonography vs. electromyography in carpal tunnel syndrome: a systematic review of literature. Ultrasound Med Biol, 2011. 37(10): p. 1539-53.
  6. Padua, L., et al., Contribution of ultrasound in the assessment of nerve diseases. Eur J Neurol, 2012. 19(1): p. 47-54.
  7. Aseem, F., et al., Neuromuscular ultrasound in patients with carpal tunnel syndrome and normal nerve conduction studies. Muscle Nerve, 2017. 55(6): p. 913-915.
  8. Hobson-Webb, L.D., et al., The ultrasonographic wrist-to-forearm median nerve area ratio in carpal tunnel syndrome. Clin Neurophysiol, 2008. 119(6): p. 1353-7.
  9. Roll, S.C., et al., Screening for carpal tunnel syndrome using sonography. J Ultrasound Med, 2011. 30(12): p. 1657-67.
  10. Ghasemi-Esfe, A.R., et al., Color and power Doppler US for diagnosing carpal tunnel syndrome and determining its severity: a quantitative image processing method. Radiology, 2011. 261(2): p. 499-506.
  11. Mohammadi, A., et al., Correlation between the severity of carpal tunnel syndrome and color Doppler sonography findings. AJR Am J Roentgenol, 2012. 198(2): p. W181-4.
  12. Vanderschueren, G.A., V.E. Meys, and R. Beekman, Doppler sonography for the diagnosis of carpal tunnel syndrome: a critical review. Muscle Nerve, 2014. 50(2): p. 159-63.
  13. Evans, K.D., et al., Relationship between intraneural vascular flow measured with sonography and carpal tunnel syndrome diagnosis based on electrodiagnostic testing. J Ultrasound Med, 2012. 31(5): p. 729-36.
  14. Mallouhi, A., et al., Predictors of carpal tunnel syndrome: accuracy of gray-scale and color Doppler sonography. AJR Am J Roentgenol, 2006. 186(5): p. 1240-5.
  15. Orman, G., et al., Ultrasound elastographic evaluation in the diagnosis of carpal tunnel syndrome: initial findings. Ultrasound Med Biol, 2013. 39(7): p. 1184-9.
  16. Miyamoto, H., et al., Carpal tunnel syndrome: diagnosis by means of median nerve elasticity–improved diagnostic accuracy of US with sonoelastography. Radiology, 2014. 270(2): p. 481-6.
  17. Kantarci, F., et al., Median nerve stiffness measurement by shear wave elastography: a potential sonographic method in the diagnosis of carpal tunnel syndrome. Eur Radiol, 2014. 24(2): p. 434-40.
  18. Liao, Y.Y., et al., Carpal tunnel syndrome: US strain imaging for diagnosis. Radiology, 2015. 275(1): p. 205-14.
  19. Yoshii, Y., W.L. Tung, and T. Ishii, Measurement of Median Nerve Strain and Applied Pressure for the Diagnosis of Carpal Tunnel Syndrome. Ultrasound Med Biol, 2017. 43(6): p. 1205-1209.
  20. Martin, M.J. and M.S. Cartwright, A Pilot Study of Strain Elastography in the Diagnosis of Carpal Tunnel Syndrome. J Clin Neurophysiol, 2017. 34(2): p. 114-118.
  21. Impink, B.G., et al., Repeatability of ultrasonographic median nerve measures. Muscle Nerve, 2010. 41(6): p. 767-73.
  22. Tai, T.W., et al., Ultrasonography for diagnosing carpal tunnel syndrome: a meta-analysis of diagnostic test accuracy. Ultrasound Med Biol, 2012. 38(7): p. 1121-8.
  23. Kele, H., et al., The potential value of ultrasonography in the evaluation of carpal tunnel syndrome. Neurology, 2003. 61(3): p. 389-91.
  24. Padua, L., et al., Carpal tunnel syndrome: ultrasound, neurophysiology, clinical and patient-oriented assessment. Clin Neurophysiol, 2008. 119(9): p. 2064-9.
  25. Kluge, S., et al., Inter- and intraobserver reliability of predefined diagnostic levels in high-resolution sonography of the carpal tunnel syndrome – a validation study on healthy volunteers. Ultraschall Med, 2010. 31(1): p. 43-7.
  26. Cartwright, M.S., et al., Evidence-based guideline: neuromuscular ultrasound for the diagnosis of carpal tunnel syndrome. Muscle Nerve, 2012. 46(2): p. 287-93.
  27. El Habashy, H.R., et al., Carpal Tunnel Syndrome Grading Using High-Resolution Ultrasonography. J Clin Neurophysiol, 2017. 34(4): p. 353-358.
  28. Smidt, M.H. and L.H. Visser, Carpal tunnel syndrome: clinical and sonographic follow-up after surgery. Muscle Nerve, 2008. 38(2): p. 987-91.
  29. Tas, S., et al., Sonographic short-term follow-up after surgical decompression of the median nerve at the carpal tunnel: a single-center prospective observational study. Neurosurg Focus, 2015. 39(3): p. E6.
  30. Tas, S., et al., A Single-Center Prospective Observational Study of Ultrasonography for 6 Months after Surgical Decompression of the Median Nerve at the Carpal Tunnel. J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg, 2017. 78(4): p. 329-336.
  31. Lee, Y.S. and E. Choi, Ultrasonographic changes after steroid injection in carpal tunnel syndrome. Skeletal Radiol, 2017. 46(11): p. 1521-1530.